(नियम ४५ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

… …. … अदालतमा चढाएको
नक्कलको निवेदनपत्र
.. ….सालको मुद्दा नं. …
मुद्दाः… …. …. ..
.. …. …. …. …. … … …. … …. … …. निवेदक
वादी/प्रतिवादी
विरुद्ध
… …. …. …. …. …. … … …. … …. वादी/प्रतिवादी
म निवेदक निम्न बमोजिमको लिखत।लिखतहरूको नक्कल सैनिक अदालतको।आफ्नै तर्फबाट सारी लिन पाउँ भनी नियम बमोजिमको दस्तूर साथै राखी निवेदन गर्दछु ।
नक्कल माग गरेको लिखत/लिखतहरूः
…. …. …. ….. …. …. ….. ….
…. …. …. …. …. …. …. ……
यसमा लेखिएको व्यहोरा ठीक छ झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुला बुझाउँला ।
दस्तखत ……
निवेदकः
इति संवत् २०.. ….साल……….महिना………..रोज………… शुभमः
निवेदन दर्ता नं. निवेदन दस्तूर (साधारण/जरुरी) रु. …
दर्ता मितिः– नक्कल दस्तूर प्रति पाना……….को
रसिद नं. दरले पाना ….. को जम्मा रु……
जम्मा दस्तूर रु…..
……………… दस्तखत …………….
फाँटवालाको दस्तखत प्रमाणित गर्ने अधिकृतको नामः–